肌松监测概述

1．概述现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中[1]。

由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影响，因此通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合理性十分必要[2]。

肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。

肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。

除了监测肌松情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价神经肌肉功能的恢复程度。

使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够。

1.决定气管插管和拔管时机。

2.维持适当肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行。

3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间。

4.避免琥珀胆碱用量过多引起的Ⅱ相阻滞。

5.节约肌松药用量。

6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。

7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。

2．肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。

单根肌纤维对刺激的反应遵循全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。

如刺激强度超过阈值，神经支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。

临床上用大于阈值20％至25％的刺激强度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。

超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间无痛感，恢复期却能感到疼痛。

因此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果的准确性目前还难以接受。

所以要尽可能使用超强刺激。

给予肌松剂后，肌肉反应性降低的程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。

3．神经电刺激模式及其作用3.1单刺激。

Single-TwitchStimulation,SS单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反应取决于单刺激频率。

其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。

图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激（0.1到1.0Hz）的电刺激模式及肌力反应情况。

值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。

3.2四个成串刺激:Train-of-FourStimulation,TOF又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式[3]。

其间隔0.5秒连续发出四个超强刺激（即2Hz），通常每10－12秒重复一次。

四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。

观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减，根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。

第四个刺激产生的反应振幅除以第一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1），可反应衰减的大小。

神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1.0。

非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T1<1.0，随着阻滞程度的增强，比值逐渐变小直至为0。

阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。

而非去极化肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。

去极化阻滞不引起衰减，T4/T1为0.9－1.0。

但若持续使用去极化肌松剂，其阻滞性质由Ⅰ相转变为Ⅱ相时，该值逐渐变小。

如T4/T1<0.70，提示可能发生Ⅱ相阻滞。

（T4/T1）<0.50时，提示已发生Ⅱ相阻滞。

图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用四个成串刺激时电刺激模式和肌力反应情况。

3.3强直刺激:TetanicStimulation,TS强直刺激由快速发放的电刺激（30,50或100Hz）形成，临床实践中最常用的模式是持续5秒的50Hz电刺激。

神经肌肉传递功能正常和去极化阻滞时，肌肉对持续5秒的50Hz强直刺激可以保持不变。

而非去极化阻滞和使用琥珀胆碱后的Ⅱ相阻滞时，肌力反应出现衰减现象。

3.4强直刺激后单刺激计数:Post-TetanicCountStimulation,PTC当非去极化阻滞较深，以致对四个成串刺激和单刺激均无肌颤搐反应时使用此模式。

其组成是。

给予持续5秒的50Hz强直刺激，间隔3秒后改为1Hz的单刺激，观察单刺激时肌颤搐的次数。

该模式可以量化肌肉阻滞的程度，预计神经肌肉收缩功能开始恢复的时间，更敏感地评价残余肌松作用。

3.5双短强直刺激:DoubleBurstStimulation,DBS双短强直刺激由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成，每串强直刺激有3或4个波宽为0.2ms的矩形波。

其主要用于没有监测肌颤搐效应记录设备时，通过手感或目测来感觉神经肌肉功能的恢复程度。

临床多使用含3个刺激脉冲的DBS(DBS3,3)。

3.6磁力刺激:MagneticStimulation磁力刺激法是将一圆形的磁力刺激线圈(外直径14cm)通过一特制的支架沿受刺激神经的正切向放置，距离皮肤约2-3cm。

在磁力刺激线圈的中心，可产生1.5Tesla的电场。

将磁力刺激器的电磁输出调至引起肌肉最大颤搐反应再增加10%的强度，以确保神经肌肉各单元完全去极化。

磁力刺激每4-10秒刺激一次，其只能引起神经产生冲动，而不能使神经所支配的肌肉出现收缩。

随着神经肌肉接头功能的恢复，肌肉收缩的幅度逐渐增大[4]。

4.肌松诱发反应的记录记录方法主要有三种。

诱发机械反应测量（机械肌动图），诱发电反应测量（肌电图）和肌肉反应的加速度测量（加速度肌动图）。

诱发电位和机械反应代表不同的生理事件。

诱发肌电图记录的是一个或多个肌肉的电活动变化，而诱发机械肌动图记录的是与兴奋收缩偶联和肌肉收缩相关联的所有改变。

因此用这些方法获得的结果可能不一样。

尽管诱发肌电反应通常与诱发机械反应良好相关，然而有时也会出现明显的差别。

尤其是对司可林的反应和非去极阻滞恢复期间的TOF比值测量。

迄今为止，只有个别研究[5]探究了神经肌肉功能充分恢复临床标准与诱发肌电图反应的相关性。

通过同步测量诱发电位和机械反应的方法比较阿曲库铵阻滞临床恢复过程与TOF比值之间的关系。

这两种类型的诱发反应与临床恢复表现之间的关系非常相似。

故还需更多研究来确定诱发肌电反应与手术肌松临床标准和神经肌肉阻滞完全恢复之间的相关性。

加速度肌动图是手术室和ICU中分析神经肌肉功能的简单方法，要求监测肌肉能自由活动。

在非去极化神经肌肉阻滞期间，加速度肌动图测得的TOF比值与肌张力-位移换能器或肌电图测得的TOF比值之间有良好的相关。

同时，加速度肌动图的准确性基本可以与机械力学测量方法相媲美[6,7]。

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