医院风险管理制度范文三篇

医院风险管理制度范文三篇“医院”一词来自拉丁语，最初的意思是“医院”来宾，起初，它是为人们提供避难场所，还有一个休息室，让游客感到舒适和娱乐。

后来，它逐渐成为满足人类医疗需求和提供医疗服务的专业机构，以及接收和治疗患者的服务场所。

以下是为大家整理的关于医院风险管理制度的文章3篇,欢迎品鉴！第1篇:医院风险管理制度静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。

医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。

早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

一、医院内VTE防治体系建设（一）成立管理团队建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。

（二）制定管理制度制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。

（三）定期教育培训定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。

二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估（一）VTE风险评估1.。

住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素。

卧床&ge。

72h、高龄、脱水、肥胖（BMI>。

30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等。

（2）外科因素。

手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等。

（3）内科因素。

恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等。

（4）治疗相关因素。

肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。

2.VTE风险评估建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。

对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

表1。

Caprini评分量表说明。

1、风险级别。

低危0-1分。

中危。

2分。

高危。

3-4分。

极高危。

&ge。

5分。

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2、评估时机。

患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

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低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患者每日评估一次。

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3、有以下情况需随时评估。

手术、分娩、病情变化等。

出院时评估。

表2。

Padua评分量表（二）出血风险评估1.患者因素。

年龄&ge。

75岁。

凝血功能障碍。

血小板<。

50×。

109/L等。

2.基础疾病。

活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等。

既往颅内出血史或其他大出血史。

未控制的高血压（SBP>。

180mmHg或DBP>。

110mmHg）。

可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤。

糖尿病。

恶性肿瘤。

严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

3.合并用药。

正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

4.侵入性操作。

接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。

（三）医院内VTE预防路径1.VTE预防之前的全面评估和风险控制（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。

（2）控制患者的基础疾病。

（3）明确患者合并用药情况。

（4）关注需要接受侵入性操作的患者。

2.VTE预防的知情同意。

图1。

某医院VTE预防知情同意书（四）医院内VTE预防的具体措施1.基本预防。

对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动。

尽早下床活动。

避免脱水。

保证有效循环血量。

有创操作动作轻柔精细，尽量微创。

2.药物预防。

对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。

3.机械预防。

对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。

4.腔静脉滤器。

对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。

5.特殊问题。

6.需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程。

一般患者推荐药物预防7～10d。

对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。

（五）医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理1.出血并发症的早期识别与处理。

疗程上需要关注出血事件是发生。

出现下列一种或以上情况为大出血事件。

血红蛋白下降至少20g/L。

为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）。

腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血。

导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）。

需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理。

明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态。

延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗。

选用相应的拮抗药物。

选用一般止血药物。

输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换。

局部加压包扎或外科干预等。

2.其他不良事件的处理。

3.评估VTE事件及处理。

在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。

一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。

三、医院内VTE的临床识别与处理原则（一）急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。

如为阴性，可动态观察。

如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。

如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。

对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下...