院感存在问题原因分析及整改措施

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院感存在问题原因分析及整改措施过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下。

一、存在问题。

1、手卫生方面。

手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。

2、安全注射方面。

安全注射依从性不达标，部分工作人员安全注射的知晓率偏低，部分医务人员无菌技术掌握较差。

3、医疗废物方面。

生活垃圾和医疗垃圾混淆放置。

4、环境清洁方面。

治疗室操作台有飞溅的药液和玻璃碎渣。

5、无菌物品方面。

部分包布用的时间过长，出现破损严重。

二、原因分析。

1、未按时参加手卫生培训，新进人员掌握不熟练。

2、安全注射知识欠缺。

3、科室人员对环境清洁管理制度知识缺乏，责任心不强。

4、配置药液时未及时清理台面，自我保护意识差。

5、节约成本，有破损时未及时更换。

三、改进措施。

1、加强手卫生知识培训，定时抽查现场考核。

2、进行安全注射知识培训，不定时进行抽查。

3、加强责任心，严格落实环境卫生管理制度。

4、对职业暴露的知识需要加强，增强工作责任心。

5、立即领取新的包布，更换破损包布。

今年的工作亮点是消毒灭菌效果监测合格率为100%，多重耐药菌感染率为0。

妇产科所有工作人员将改进不足，争取把院感工作做的更好！院感存在问题原因分析及整改措施20xx年10月29日，新冠肺炎疫情防控领导小组督查指导组对我院和村卫生室的新冠肺炎疫情防控工作进行了督查指导，并对存在的问题给我们进行了反馈，在收到反馈后，我院根据存在的问题举一反三，在全院范围和所有村卫生室进行了自查和全面整改，现将整改情况报告如下。

一、存在的问题1、预检分诊制度执行不到位。

2、未设置规范的医疗废物暂存场所，产生的医疗废物与可回收医疗废物均放置于卫生间内，未提供出与医院的医疗废物转运交接登记记录。

3、村卫生室放置于预检分诊点地面的1桶鸿洁日化牌消毒液瓶身标注限用日期为2021年2月1日，已过期。

二、整改措施1、严格落实预检分诊制度和首诊负责制度。

我院实行24小时值班制，对预检分诊点值班人员进行排班值守。

严格按照国家卫生健康委《基层医疗卫生机构预检分诊操作表》开展预检分诊工作，对所有来院就诊患者进行体温检测，查验。

三码。

(健康码、行程码和新冠肺炎疫苗接种记录)，并对所有来院人员进行信息登记。

对红黄码人员、发热患者或有流行病学史、接触史、高风险岗位从业人员等情况，且有干咳、乏力、嗅(味)觉减退、咽痛和腹泻等新冠肺炎相关临床症状的就诊患者，立即指导患者做好个人防护按照**新型冠状病毒肺炎疫情。

闭环管控。

图的要求第一时间报告并严格闭环管理或者转送至定点医院就诊。

2、规范设置医废暂存点。

我院将医疗废物暂存点设置于一楼门诊卫生间内，相对独立于医疗区和生活区。

及时清理了暂存点里的可回收医疗废物和其他杂物，确保暂存点只存放不可回收的医疗废物。

暂存点对医疗废物进行分类收集，全部配备了医疗废物黄色垃圾桶和垃圾袋。

配备专人管理医疗废物暂存点，禁止无关人员进入暂存点。

定期对暂存点的医疗废物转运至**第二人民医院并进行交接登记。

3、村卫生室规范配备消杀用品。

村预检分诊点设置于村委会院内，村卫生室的消杀用品是卫生院统一调配的。

督导检查发现的过期消毒液是村委会放置于院内用于村委会院子喷洒消毒的消毒液，不是卫生院配备的消毒液。

29日和30日我院组织专人对我辖区所有的村卫生室的消杀用品进行了全面自查整改，确保足量的消杀用品并全部在有效期内。

我院给村卫生室配备的84消毒液生产厂家为德州安卫士消毒制品有限公司，有效期为2022年8月1日。

我院将以此次督导检查为契机，高度负责，按照上级的工作要求和部署，进一步落实好新冠肺炎疫情防控的各项工作。

院感存在问题原因分析及整改措施11月13日，市政府分管领导何婧副市长组织到我院开展院感防控暗访检查，经现场察看，我院主要存在以下问题，现将整改情况逐一汇报如下。

一、门急诊存在问题。

核酸采样人员未采取二级防护措施。

整改情况。

已按《广东省医疗机构新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二级防护措施，要求核酸采样人员穿一次性隔离衣。

二、发热门诊存在问题。

发热门诊没有闭环管理，人员可经发热门诊进出住院大楼。

整改情况。

已用栏栅把发热门诊围起，其他人员不能经发热门诊进出住院大楼。

三、住院病房存在问题。

1、新住院大楼未落实24小时门禁管理。

2、患者使用后的被子处理不规范，被芯未经消毒处理后多次使用。

3、医务人员对于疑似患者应急处理知识回答不统一，流程不规范。

整改情况。

1、抓紧新住院大楼门禁建设，预计12月中完成。

2、患者使用后的被芯，用紫外线灯照射消毒处理后才复用。

3、全院各临床科室再次对新冠疑似患者进行一次应急处置演练，熟练掌握疑似患者应急处理相关知识和技能。

四、消毒供应中心存在问题。

1、清污同一通道，紫外线灯安装不规范、无菌室设置不规范、储存不规范。

2、使用后的诊疗器械、器具与物品处理不规范。

整改情况。

已立即安装裸管紫外线灯，因硬件条件，建筑面积小，未能分开洁污通道。

现抓紧选址后请院感专家论证，按照供应室的建设规范新建一间符合院感要求的供应室。

五、医疗废物管理存在问题。

1、暂存点位置不符合要求，未能远离人群活动区。

2、定性不够严密、规范，没有明确污物电梯。

3、收集生活垃圾的工作人员使用一次性透明手套。

整改情况。

1、新选地址建设医疗废物暂存间。

2、已标识好污物电梯，按规定时间和路线运送医疗废物。

3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人员戴橡胶手套收集生活垃圾。

六、洗衣房存在问题。

1、洗衣机配备不足，感染性织物未单独清洗。

2、无储存发放区域。

整改情况。

临时改建的洗衣房，因建筑面积不足，再购置洗衣机无法放置，感染性织物已整改为单独清洗，叠衣区没设储存发放区，因建筑条件受限，若设立规范的发放区，出口没有电梯，不方便运送织物到科室，现已抓紧选址，新建符合要求的洗衣房。

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